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        <jsp:param name="title" value="后台管理系统 - 用户管理"/>
    </jsp:include>
    <style>

        td{width:200px;heitht:30px;}
        table{text-align:left;}
        form{width: 1000px;}
        input{
            height:auto;
            width:auto;}
        p{width:1000px;}
        select{width:150px;}

    </style>
    <script type="text/javascript">
        function checkForm(message) {
            if(message.aLevel.value=="" || message.city.value=="" || message.fName.value=="" || message.phone.value ==""
                || message.type.value=="" || message.nature.value==""){
                alert("信息栏任意一项都不能为空");
                return false;
            }
            if (window.confirm("确定提交表格并进入下一表格吗？\r\注意：表格不可重复填写！")) {
                return true;
            }
            return false;
        }
    </script>
</head>
<body  align="center">
<!-- 头导航 -->
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<div width="1000" align="center">
<h2>省、市、县三级红十字会</h2>
    <form action="${domain}/admin/eleventh/a" method="post" onsubmit="return checkForm(this)" name="message">



        <table>
            <tr>
                <td>行政级别：</td>
                <td><select name=aLevel>
                    <option value=""></option>
                    <option value="省">省</option>
                    <option value="市">市</option>
                    <option value="县">县</option>
                </select></td>
                <td>机构性质：
                </td>
                <td><select name=nature>
                    <option value=""></option>
                    <option value="公立">公立</option>
                    <option value="民营">民营</option>
                </select></td>
                <td>机构类型：
                </td>
                <td><select name=type>
                    <option value=""></option>
                    <option value="综合医院">综合医院</option>
                    <option value="中医医院">中医医院</option>
                    <option value="中西医结合医院">中西医结合医院</option>
                    <option value="专科医院">专科医院</option>
                    <option value="民族医院">民族医院</option>
                    <option value="社区卫生服务中心/卫生院">社区卫生服务中心/卫生院</option>
                    <option value="村卫生室/社区卫生服务站">村卫生室/社区卫生服务站</option>
                    <option value="门诊部/诊所">门诊部/诊所</option>
                    <option value="妇幼保健院">妇幼保健院</option>
                    <option value="疾病预防控制中心">疾病预防控制中心</option>
                    <option value="专科疾病防治院">专科疾病防治院</option>
                    <option value="健康教育所（站）">健康教育所（站）</option>
                    <option value="计划生育技术服务机构">计划生育技术服务机构</option>
                    <option value="疗养院">疗养院</option>
                    <option value="其他">其他</option>
                </select>
                </td>
            </tr>
            <tr>
                <td>填表人姓名：</td>
                <td><input name=fName></input></td>
                <td>联系方式：</td>
                <td><input name=phone></input></td>
                <td>市（州）:</td>
                <td><input name=city></td>
                <td>机构名称：
                </td>
                <td><input name=oName value="${oName}" readonly unselectable="on">
                </td>
            </tr>
        </table>
        </br></br></br>
        <h4>2016年医疗救助项目情况调查表</h4>

        <table border="1" cellspacing="0" cellpadding="0">
            <tr>
                <td>医疗救助项目</td>
                <td>救助对象</td>
                <td>救助人数</td>
                <td>救助支出</td>
            </tr>
            <c:forEach var="s"  begin="0" end="14">
            <tr>
                <td >${s+1}、<input name=eleventhA[${s*4+0}]></td>
                <td><input name=eleventhA[${s*4+1}]></td>
                <td><input name=eleventhA[${s*4+2}] type="number" step="0.01"></td>
                <td><input name=eleventhA[${s*4+3}] type="number" step="0.01"></td>
            </tr>
            </c:forEach>

        </table>
        <button type="submit"><b>提交并进入下一表格</b></button>
    </form>
</div>
</body>
</html>